Demoras, citas difíciles de conseguir, consultas poco empáticas y de menor duración al tiempo establecido complican la atención médica para trastornos como ansiedad, depresión e incluso intentos suicidas.
Cuando Luciana* tenía cinco años, dejó de jugar con sus muñecas.
Luego sufrir abuso sexual por un familiar cercano, se convirtió en una niña triste e introvertida y a causa de esto, intentó suicidarse tres veces. Sus padres no notaron ninguna señal y el silencio de Luciana se agudizó: tenía miedo de que su violador cumpliera con la amenaza de que si lo denunciaba, su hermana menor sería la siguiente de sus víctimas.
Aunque su primera experiencia buscando ayuda con la psicóloga de su colegio y contándole esta experiencia traumática no fue la mejor, su necesidad de desahogarse e intentar superar el dolor generado por la agresión sexual que vivió hasta su adolescencia, la empujó a buscar nuevamente un soporte terapéutico. Al no contar con los recursos económicos, la opción era el Ministerio de Salud Pública (MSP), cuando tenía 14 años.
Después de insistir a lo largo de 8 meses al 171, el número del Call Center del MSP, logró una primera cita a inicios del 2023.
De entrada, la atendió una psicóloga muy amable que le brindó mucha confianza. Sin embargo, no le dio una fecha cercana para el siguiente encuentro y le pidió que agendara por teléfono. “Me hubiese gustado seguir tratándome con ella, pero me indicó que en el MSP el paciente se atiende con el médico disponible. Me recomendó que trate de ordenar mis emociones y anote en un cuaderno las cosas positivas”, cuenta la joven.
El segundo profesional que la atendió le resultó decepcionante por su comportamiento displicente. “Me recordó mi mala vivencia con la psicóloga del colegio. No me sentí escuchada. Tuve que repetir, casi en 20 minutos, todo lo que había atravesado, mientras él me pedía que le cuente rápido mis traumas, pues tenía que atender a más pacientes”, dice.
En abril del 2024 tuvo su tercera cita, pero resultó en vano asistir. “El especialista, supuestamente, había ido al baño, pero nunca regresó. Lo esperé más de treinta minutos”.
Hoy Luciana tiene 17, habla con voz pausada y mantiene su mirada esquiva. Piensa que algunos psicólogos del sector público no son tan empáticos como deberían ser, sobre todo al tratar ciertos temas como el abuso sexual o los intentos de suicidio.
Los padres de familia acuden a los diferentes centros de salud en busca de atención. | Foto: Shirley Cabrera
Lo que vivió Luciana —el trato distante, las demoras, las esperas— es la vivencia general de los pacientes que, por diferentes afectaciones a su estado mental, deben buscar los servicios del Ministerio de Salud Pública (MSP), específicamente de los 1969 establecimientos de salud, que incluyen hospitales y diferentes centros de salud, en todo el Ecuador.
Solo en la zona 8, que comprende Guayaquil, Samborondón y Durán, existen 123.
Falta de citas, falta de especialistas, falta de continuidad con médicos que ya conozcan al paciente, consultas rápidas que duran menos de los 45 minutos establecidos y recomendados, así como una ausencia de estrategia para tocar ciertos temas, entre otros, son algunos de los factores con los que deben lidiar los pacientes que acuden en busca de atención de salud mental y que complican su proceso de sanación.
¿EN QUÉ FALLA EL SISTEMA?
De acuerdo a la Constitución de la República, el Estado ecuatoriano tiene el deber de garantizar el acceso gratuito a la salud pública y esto también incluye a las especialidades de psicología y psiquiatría, es decir, la atención a temas de salud mental.
Pero también existe una normativa específica respecto al tema y se trata de la Ley Orgánica de Salud Mental, que entró en vigencia el pasado 05 de enero de 2024. Esta ley dispone, en su artículo 8, que “las niñas, niños y adolescentes recibirán atención integral e integrada en salud mental. Los servicios de salud del primer nivel de atención deberán tener la capacidad resolutiva para la detección temprana de trastornos mentales y su atención oportuna”.
De igual manera, en el artículo 16 de la misma normativa relacionado a los deberes del Estado se estipula “impulsar la Política Nacional de Salud Mental, a fin de promover la atención integral de salud en todo el ciclo de vida que incluirá la promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación e inclusión de las personas”.
La normativa —que incluye a los menores de edad— también “garantiza el acceso a servicios de salud mental en ambientes seguros y la disponibilidad de los mismos para la atención integral, a través del Sistema Nacional de Salud”.
Sin embargo, de acuerdo a las versiones de algunos padres de familia y usuarios del sistema que acuden a los centros de salud y que fueron entrevistados para la realización de este reportaje, se retiran sin que sus hijos reciban la atención psicológica que están buscando.
Es el caso de Carla*, quien se acercó al Centro de Salud No. 3, ubicado en Pancho Segura y Quito, en el centro de Guayaquil, para buscar atención psicológica para su hija, de 10 años, víctima de bullying en su escuela.
La via para obtener citas es a través de la linea 171, pero los familiares igual acuden a los centros de salud | Foto: Shirley Cabrera
Lo hizo por recomendación del Departamento de Consejería Estudiantil (DECE). Fue al centro de salud del MSP, pues no cuenta con dinero para obtener un tratamiento en el sector privado, en donde las consultas con especialistas en salud mental van desde los 40 hasta los 100 dólares. “Mi sueldo y el de mi esposo no alcanzan, porque me explicaron que además necesitaría varias sesiones”, relata.
Pese a que asistió presencialmente, en el lugar le informaron que debía obtener una cita a través del 171. En ese momento realizó la llamada desde su celular y le notificaron que no había disponibilidad, pero le podían ofrecer una consulta médica luego de 20 días, en otro centro de salud ubicado en la Isla Trinitaria, que no aceptó por considerar que se trata de un sector peligroso, al que no quería acudir con su hija.
La operadora del MSP le recomendó que llame al siguiente día, pues la agenda de los especialistas se actualiza de manera diaria, es decir, podía —o no—conseguir un cupo en el lugar donde estaba buscando.
Al final, se retiró contrariada.
Entre el 2023 y 2024, con datos contabilizados hasta junio, la cantidad de citas otorgadas a través de la línea 171 del MSP para atención psicológica en menores de edad de entre 0 y 19 años es abrumadora.
A lo largo de todo el 2023 se entregaron 137.266 turnos, mientras que hasta junio del 2024, se dieron 72.338, de acuerdo a datos entregados por la institución.
De acuerdo a Leonardo, un especialista que pidió el anonimato, es complicado para los pacientes conseguir una cita con un especialista en salud mental para el día que ellos requieren, porque en los centros de salud solo trabaja un psicólogo, quien no puede cubrir la demanda de consultas que superan las 10 diarias, de acuerdo a la información levantada durante la reportería realizada para esta pieza periodística.
De acuerdo a cifras entregadas por el Ministerio de Salud Pública, en total, en Guayaquil, atienden 82 psicólogos en los diferentes centros de salud. Este dato no incluye a los hospitales. Mientras tanto existen 108 establecimientos de salud en el cantón Guayaquil, en los que están incluidos los que se encuentran dentro de los Centros de Privación de Libertad (CPL) y los puestos de salud y centros de salud tipo A, B y C.
Al consultarle al Ministerio de Salud si consideran que se encuentran en déficit de especialistas en salud mental, la institución respondió que “continúa trabajando para incorporar médicos especialistas y abastecer la demanda de pacientes existentes para los 556 servicios de salud mental en primer nivel en los 1576 establecimientos de salud tipo A, B Y C”.
Leonardo manifiesta también que, aunque están capacitados y el Lineamiento Operativo para la Atención a Personas con Intención y/o Intentos Suicidas que data del 2021 establece que la atención psicológica debe durar 45 minutos, hay días que se atiende un número superior de pacientes, lo que obliga a disminuir el tiempo de la consulta.
Esto se contrapone al concepto de calidad que deben tener todas las consultas psicológicas, sean estas públicas o privadas, sin estar necesariamente mediadas por una duración específica de tiempo.
Es lo que explica Mateo Calles, psicólogo de la Fundación Orgaepsi y especialista que también brinda acompañamientos virtuales en Quito. “Después de los 45 minutos, el doctor puede ya encaminarse al cierre o recopilación de la sesión, pero las consultas psicológicas siempre van a variar dependiendo de la necesidad del paciente. Hay momentos de catarsis o de crisis, en donde no se le puede cortar de la nada al paciente y decirle «lo siento, se acabó el tiempo». Si es importante para la terapia, la sesión debería poder extenderse lo que tenga que durar”, explica.
Sin embargo, de acuerdo a los testimonios de padres de familia y usuarios del sistema, el tiempo establecido de duración de las consultas no se cumple, incluso luego de pasar varias semanas o meses detrás de lograr una cita médica con el especialista en salud mental.
De acuerdo a Cassandra Hidalgo, responsable del área de Salud Mental del MSP, en el noroeste de Guayaquil, el psicólogo también debe cumplir con otras funciones de sensibilización sobre la identificación de problemas mentales. Eso significa que tres días atienden en consultorio y dos en territorio, lo que les impide darles todo el tiempo necesario a las consultas médicas y atención a los pacientes.
“Quienes trabajan en primer nivel y en áreas urbanas cumplen actividades de difusión denominadas intramurales y extramurales durante dos días a la semana con la comunidad a través de visitas domiciliarias o en reuniones con el club de adolescentes”, argumenta.
La Ley Orgánica de Salud Mental protege también a los niños y adolescentes. | Foto: Galo Paguay
Pero hay otras falencias relacionadas con la atención de casos que pueden tornarse en emergencias médicas… Durante un recorrido efectuado por siete centros de salud del MSP de diferentes zonas del sur, norte y noroeste de Guayaquil, se constató que en el área de información solo se notifica que el psicólogo tiene la agenda llena y no se deriva a los pacientes a la realización de un triaje para evaluación de riesgo suicida, tal como determina el Lineamiento Operativo antes mencionado.
Este es un plan de seguridad para el paciente que indica si es necesario ingresarlo a un establecimiento de segundo o tercer nivel por mínimo 48 horas, según uno de los protocolos generados por la Organización Mundial de la Salud.
En este caso, el documento hace la clasificación a través de un semáforo, que establece que la ideación suicida es leve, moderada, grave o extrema dependiendo de los antecedentes, agravantes y síntomas del paciente.
No obstante, Cassandra Hidalgo aclara que los primeros auxilios psicológicos no necesariamente lo puede aplicar un psicólogo, sino cualquier médico o hasta un odontólogo, siempre y cuando haya sido capacitado en brindar la contención emocional para regular o estabilizar al paciente.
“Contamos con el apoyo de los Técnicos de Atención Primaria de Salud (TAPS) que están en territorio identificando estos tipos de casos para dar el seguimiento correspondiente. Valoramos el nivel de riesgo para que sea atendido de inmediato sin necesidad de tener una cita agendada”, enfatiza Hidalgo.
En este recorrido también se logró comprobar que algunos pacientes agendados no acudieron a la cita subsecuente, porque no les tocó el mismo psicólogo o psiquiatra que los atendió en la consulta anterior.
Gabriel Ordóñez, Director Nacional de Estrategias de Prevención y Control para Enfermedades no Transmisibles, Salud Mental y Fenómeno Drogas del MSP, acepta que existen falencias en torno a la atención de salud mental en el sistema público y que los profesionales de la Salud Pública aún tienen una mirada poco integral, en la que descuidan la parte psicológica y se preocupan más por el malestar físico observable.
“Obviamente es preocupante cuando una persona llega a Emergencias con una herida de arma blanca que es visible, pero cuando llega alguien con un dolor emocional altamente subjetivo sin tener una causa orgánica aparente, no siempre es comprendido por el profesional por su falta de conciencia así como de formación. Algunos concluyen que ese paciente solo le hace perder el tiempo cuando hay otros, según su criterio, sí necesitan atención”, indica el doctor.
Para mejorar el servicio, explica, están aplicando el componente de capacitación y sensibilización de la guía mhGAP de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) para trastornos mentales, que tiene un enfoque para lograr mayor accesibilidad de servicios de salud mental. La intención es que los especialistas que ya trabajan en el MSP desarrollen competencias y puedan ver al paciente desde lo biológico, psicológico, social y hasta en lo espiritual.
“El médico sensibilizado que capta casos de violencia, de abuso, de maltrato y depresiones tiene que ser consciente de que en ese momento debe hacer la interconsulta o referencia con el psicólogo. Queda en potestad de cada profesional el garantizar la atención integral de todos los usuarios para que sean derivados a la especialidad que le corresponde”, argumenta.
Aunque Ordóñez admite que en los centros de salud solo se cuenta con la contratación de un psicólogo y resaltó que gracias a un proyecto de inversión con empresa privada se logró contratar a 120 nuevos especialistas con el fin de fortalecer los servicios ambulatorios, atender los trastornos mentales graves, los problemas de adicción y todo lo competente con la salud mental.
En la rendición de cuentas del MSP del 2023, en su plan de fortalecimiento de la salud mental, se hace referencia a un total 122 nuevos profesionales contratados para fortalecer el servicio de atención integral. De ellos, 12 son psiquiatras; 39, psicólogos; 30, terapistas y 41 son trabajadores sociales.
De acuerdo a la información oficial de la institución, esto habría beneficiado a 18.680 personas tanto con intervenciones como con campañas sobre salud mental y prevención de consumo de drogas.
Pero ni las nuevas contrataciones, ni las cifras oficiales, ni lo que dice el Ministerio de Salud Pública en sus rendiciones de cuentas le alcanza a personas como Luciana, Carla y tantos otros casos, cuando se trata la atención de su salud mental.
Por todas estas situaciones, el psicólogo Isaac Villacreces opta por atender de manera privada y no vincularse laboralmente al Ministerio de Salud Pública.
Según su criterio, en la institución pública es complicado hacer un seguimiento a un paciente. “Si los chicos están pasando por un duelo, una ruptura amorosa, un divorcio entre sus padres, etc y no reciben un tratamiento psicológico correcto a través de varias sesiones, el resultado será desfavorable. En el MSP hay pocos psicólogos, por lo que es complicado que un mismo médico inicie y finalice el proceso de contención emocional con el mismo niño o adolescente”, comenta Villacreces.
LOS RIESGOS DE UNA ATENCIÓN POCO ADECUADA
Las cifras oficiales del Instituto Nacional de Estadística y Censo (INEC), indican que desde el 2020 hasta el 2022 —el último registro disponible— del total de 3.131 defunciones por suicidio, 386 casos corresponden a menores entre los 8 a 17 años, lo que representa el 12.42%.
Los hombres superan a las mujeres en concretar el suicidio: un total de 223 varones versus 163 niñas fallecieron por causa del suicidio, de acuerdo al INEC.
Mientras tanto, las estadísticas del Ministerio de Salud Pública indican que las cifras correspondientes a la ideación e intenciones suicidas registradas en menores de edad en el 2022 y 2023 ascienden a 1.719 y 1.949, respectivamente. De acuerdo a la institución, en todo el 2023 se reportaron, en general, 5628 atenciones correspondientes al comportamiento suicida.
Pero conocer las falencias en la atención médica en los centros de salud del MSP desanima a buscar ayuda, incluso a personas que se encuentran en peligro y que necesitan de un soporte terapéutico. Este es el caso de Sofía*, quien sufre de depresión. “No he ido al MSP por los comentarios que he escuchado de que es difícil conseguir una cita”, confiesa.
Su vida y su lucha por su salud mental no han sido fáciles: a los 14 años, tuvo un intento de suicidio, ingiriendo varias pastillas. Fue internada en terapia intensiva en un hospital público, de donde posteriormente fue dada de alta sin ser derivada al psicólogo, pese a ser una paciente menor de edad con una conducta suicida y que además tenía antecedentes: antes había intentado ahogarse.
Hoy, a sus 17 años, no recibe atención psicológica y sigue autolesionándose con cortes cerca de las venas. Un error podría causar un desenlace fatal.
Hay otras organizaciones que también trabajan en torno a estos temas, como la Junta de Beneficencia de Guayaquil. | Foto: Galo Paguay
Jonatan Suárez es el psicólogo clínico y representante de la fundación “Cero suicidios”, que hace más de 2 años creó una línea de ayuda en Guayaquil. Él coincide con lo expuesto en este reportaje: el Estado no puede cubrir la demanda de atención psicológica que requiere la población infanto-juvenil en las unidades del MSP, pues cuentan con una insuficiente cantidad de profesionales.
“También hay psicólogos del área de la salud mental pública que están agotados y nadie habla sobre eso. Tengo amigos que me cuentan lo terrible de atender a varios pacientes sin poder hacer un seguimiento, ni concederle el tiempo necesario para escucharlos, pues ya afuera las personas están molestas por la espera”.
Gabriel Ordóñez, del MSP, dice que para remediar esta situación, la institución trabaja en una propuesta enfocada a las infancias y adolescencias. “Sabemos que la ideación e intenciones suicidas son una bomba de tiempo. En el MSP se está trabajando en poder concretar una propuesta dirigida a los menores de edad, no solamente en el tema del suicidio, sino en toda la problemática que conlleva la niñez y la adolescencia, que para mí debe durar entre 4 a 6 años, durante toda la etapa colegial”.
De acuerdo a su experiencia, el acompañamiento de las instituciones debe durar más de 4 meses, pues en ese tiempo no se logra ningún impacto real y no se obtienen los resultados esperados y para esto, el Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación deben realizar un trabajo colaborativo, explica Ordóñez.
En el lineamiento operativo para la atención a personas con intención o intentos suicidas se hace referencia a que uno de los componentes más importantes para la prevención del suicidio comprende la atención oportuna, pues el 50-80% de las personas que atentan contra su vida tienen una historia de intento previo.
La evidencia muestra, además, que el seguimiento oportuno de estos casos puede ayudar a prevenir nuevos intentos de suicidio —que pueden derivar en suicidios completados—, por lo tanto la atención prehospitalaria, en emergencias y hospitalaria, es fundamental.
Sin embargo, pocas de estas recomendaciones se cumplen.
El Instituto de Neurociencias de la Junta de Beneficencia de Guayaquil maneja la Clínica de la Vida, una división de este centro de salud dedicada a la atención de personas con tendencias suicidas.
Su director, Carlos Orellana, expresa que este apartado cuenta con 15 camas y que su servicio consiste en el diagnóstico y el tratamiento, que incluye higiene, dieta y medicación, además de la intervención psicológica, psicoterapia, consejería y psicoeducación. No obstante, el MSP tiene valores pendientes de pago por internar a pacientes en este departamento del Instituto de Neurociencias.
“Debemos comprobar que el menor de edad es suicidario (dice que se va a matar) o suicidante (ha intentado matarse). Pero a veces los auditores del MSP alegan que los síntomas y signos no eran necesarios para la hospitalización y la Junta de Beneficencia cubre ese costo”, revela.
Orellana asevera que cuando identifican casos graves, refiriéndose a jóvenes que hayan atentado contra su vida a través de cualquier método, hacen una excepción para internar a un joven, siempre y cuando no tenga antecedentes penales, con el compromiso de estar acompañado por un familiar todos los días y a toda hora, mientras que a los niños se los deriva al hospital Francisco de Icaza Bustamante.
Especialistas dicen que el tema va mucho más allá del Estado y que no existe corresponsabilidad de la sociedad | Foto: Galo Paguay
Algunos padres de familia consultados para este reportaje intentaron hacer atender a sus hijos en los centros del MSP, pero al no conseguir una cita a corto plazo, acudieron a la consulta en Neurociencias, que es más barata que un tratamiento con un profesional en un consultorio privado.
Ese es el caso Laila*, quien llevó a su hija de 9 años, para que sea atendida en este hospital de la Junta de Beneficencia de Guayaquil, debido a que se autolesiona haciéndose cortes en los brazos. “Una de las doctoras que me atendió en el MSP consideró que mi hija necesitaba ser vigilada, pero no podía esperar hasta que hubiera disponibilidad, así que vine al Neurociencias para completar su tratamiento”, afirma.
En los registros que tiene esta institución, desde el 2015 hasta el 2024, en lo que se refiere a ingresos de menores de edad entre 10 a 14 años de edad constan 375, por transferencias desde cualquier centro de salud u hospitales públicos.
Este hospital de la Junta de Beneficencia de Guayaquil también dispone de un aplicativo virtual llamado ÁnimaEC, un servicio de soporte emocional por medio de una escucha activa, a través de una app, llamadas, mensajes de texto o correo electrónico, que es coordinado por José Rivadeneira, jefe de servicios virtuales de Salud Mental del Neurociencias.
Rivadeneira recuerda que ha atendido algunos casos impactantes como el de Vanessa*, una niña de 8 años que le preguntó si allí la podían “ayudar a morir sin dolor”. Durante una hora, Rivadeneira la persuadió para conversar con un adulto y fue su abuela, quien ayudó en este proceso para que supere la ideación suicida que la perturbó durante más de cuatro meses.
“De 10 atenciones en un día, 6 son menores de edad con diferentes problemas de salud mental. Nosotros solo escuchamos, orientamos y brindamos herramientas para que aprendan a manejar sus conflictos”, dice el especialista.
Este profesional trabajó durante 7 años en el Ministerio de Salud Pública y confiesa que los protocolos utilizados presentan nudos críticos caracterizándose por ser más verificadores de actividad —si lo hizo y cuántas veces lo hizo— y no priorizan brindar una cobertura de calidad, pues el déficit de personal no permite ofrecer el correcto tratamiento a alguien que manifieste ideaciones suicidas.
¿Pero qué sucede cuando los adolescentes son dados de alta? Orellana considera que deben tener acompañamiento psicológico provisto por el Estado, pues algunos no cuentan con dinero ni un seguro privado para continuar con el procedimiento terapéutico fuera del hospital.
Para Jonatan Suárez, de la fundación “Cero suicidios”, el tema va mucho más allá del Estado, pues indica que existe corresponsabilidad de la sociedad. “No se puede hablar de salud mental, sin justicia social, sin conciencia social. No siempre la persona depresiva se suicida, pero puede ocurrir que alguien que no dé señales de depresión se quite la vida. Hay que reconocer los factores de riesgo como: la violencia, el abuso sexual, el consumo de drogas, la ausencia de la figura de los padres en la crianza, entre otros, para disminuir las ideaciones suicidas en los menores de edad”.
En el estudio “Mapeando los paisajes de la salud mental juvenil: perspectivas locales de 13 países”, publicado en abril del 2024 se cita a Ecuador como uno de sus casos de análisis. De acuerdo al documento, la depresión, el abuso de sustancias, la ansiedad, el suicidio y las autolesiones son los principales problemas de salud mental en la población ecuatoriana de entre 10 y 24 años.
El principal desafío para la atención médica de este grupo poblacional es, justamente, el acceso a los servicios de salud mental en el país, seguido de la inseguridad.